BỆNH HỌC THỰC HÀNH

CƠN ĐAU TIM

(Hung Tý - Angina Pectoris)

Đại Cương

Là chứng đau vùng tim từng cơn do rối loạn dinh dưỡng của cơ tim, thường sẩy ra sau khi gắng sức, xúc động mạnh, bị lạnh.

Gặp nhiều ở người lớn tuổi. Đàn ông và người lao động trí óc bị nhiều hơn đàn bà và lao động chân tay.

Đông Y xếp vào loại ‘Hung Tý’, ‘Hung Thống’, ‘Tâm Thống’.

Theo nhiều tác giả về tim học thì 90% trường hợp đau thắt ngực là hậu quả của bệnh nhiễm mỡ xơ mạch vành, do đó trong điều trị, ngoài việc cắt cơn đau cần chú ý phát hiện và điều trị bệnh nhiễm mỡ xơ mạch (hoặc huyết áp cao thường đi kèm).

Hiện nay ngành tim học phân biệt 2 thể đau thắt tim:

1) Cơn đau thắt tim thể ổn định (Angor stable): có đặc điểm là cơn đau tái phát nhiều lần trong thời gian 3 tháng mà số lần và mức độ không thay đổi đáng kể, là thể nhẹ lành tính.

2) Cơn đau thắt tim thể bất ổn (Angors instables): có nhiều loại đau thắt tim với những tên gọi khác nhau như: Hội chứng trung gian (Syndrome intermédiate), hội chứng tiền nhồi máu (Syndrome pré-infarct), hội chứng đe doạ (Syndrome de ménace). Đặc điểm cơn đau. Ở thể này là xuất hiện dễ hơn, năng hơn, kéo dài hơn, cơn đau không do gắng sức, ban đêm hoặc đau dữ dội...

Xem thêm bài ‘Cơn Đau Thắt Ngực’.

Nguyên Nhân

+ Nhiễm mỡ xơ mạch vành: là nguyên nhân trong 90% trường hợp. Cơn đau thắt tim do nhiễm mỡ xơ mạch tiên lượng xấu, dễ chuyển sang nhồi máu cơ tim, loạn nhịp tim, suy tim, chết đột ngột.

+ Các nguyên nhân khác (10%).

. Tổn thương thực thể ở động mạch vành hoặc suy chức năng mạch vành.

Tổn thương thực thể như viêm động mạch vành do giang mai, viêm quanh nút động mạch, tắc mạch vành do máu cục từ xa đưa đến.

. Suy động mạch vành chủ yếu do hẹp van động mạch chủ, canxi hoá hay không, hở van động mạch chủ nặng: hẹp hai lá khít, cơn nhịp nhanh kịch phát, thiếu máu nặng kéo dài...

Về cơ chế bệnh lý: Do thiếu máu nên thiếu oxy và để có năng lượng sống, tế bào cơ tim phải cho phân huỷ Adenonucleit để tạo năng lượng. Và trong quá trình phóng chất Adenosin gây nên đau.

Nguyên Nhân theo Đông Y, Thường do:

+ Khí trệ: Thường do tình chí bị tổn thương, Can khí uất kết, Phế mất sự túc giáng gây nên hoặc làm cho bệnh nặng hơn. Ăn uống quá no, ảnh hưởng đến sự vận chuyển khí cơ cũng gây nên khí trệ.

+ Huyết ứ: Khí là soái của huyết, khí trệ kéo dài, huyết khó vận hành, mạch lạc mất điều hoà sẽ làm cho huyết bị ứ lại. Thường bệnh cấp do khí trệ, bệnh mạn tính do huyết ứ.

+ Phong Nhiệt Ủng Tắc Ở Phế: Ngoại cảm phong nhiệt, khí cơ bị bế tắc, nhiệt tích tụ lại làm tổn thương lạc mạch của Phế dẫn đến đau thắt ngực. Nếu tổn thương huyết lạc thì vừa đau ngực vừa ho ra máu. Nhiệt độc uất kết thành nhọt thì nôn ra đờm có mùi tanh.

+ Đờm trọc ứ trệ: Do uống nhiều rượu, ăn nhiều thức ăn béo, ngọt làm cho chức năng vận hoá của Tỳ Vị bị tổn thương, tích tụ lại thành đờm, làm nghẽn dương khí ở ngực gây nên đau thắt ngực.

+ Hung Dương Tắc Nghẽn: Dương khí bất túc cũng gây nên đau thắt ngực. Sách ‘Y Môn Pháp Luật’ viết: “Gây nên hung tý là do dương hư, vì dương hư mà âm lấn lên”. do dương khí suy nên hàn tà lấn lên xâm nhập vào vùng ngực, làm cho mạch lạc bị tắc nghẽn gây nên đau vùng nực.

Triệu Chứng

Đột nhiên đau từng cơn, đau như bó lấy ngực, lan toả sang nách, lên cổ, lên vai bên trái và dọc theo phía trong tay trái. Cơn đau kéo dài vài giây đến vài phút rồi êm dịu, khỏi nhanh chóng. Nếu cơn đau kéo dài hàng nửa giờ, cần nghĩ đến Nhồi máu cơ tim và phải xử trí kịp thời.

A - Cơn Điển Hình

- Đau sau xương ức đột ngột, thường xảy ra khi đang đi vội, leo dốc, lên cầu thang. khi trời lạnh v.v...

- Cảmgiác tức ngực như có vật đè lên sau xương ức hoặc bên trái. đau lên lên hai vai, hai quai hàm dưới, phía trong tay trái lan lên cổ. cũng có khi cảm giác đau nhói hoặc nóng bỏng.

- Cảm giác bồn chồn lo sợ, cơn kéo dài vài giây đến vài phút. Nếu kéo dài hơn nửa giờ phải nghĩ đến nhồi máu cơ tim.

Cơn có thể thưa hay mau. Cơn càng mau, càng kéo dài tiên lượng càng xấu. Cơn đau có thể chấm dứt hoặc giảm ngay sau khi hết yếu tố kích thích hoặc 1-5 phút sau khi dùng các Nitrat tác dụng nhanh như ngậm dưới lưỡi viên Nitroglycerin.

Trong thời gian cơn đau, bệnh nhân không có triệu chứng gì khác. Mạch, huyết áp nghe tim phổi bình thường.

B- Cơn Không Điển Hình

Vị trí và hướng lan: Có khi chi đau ở tay, vùng thượng vị, vùng trên xương ức, vùng cổ. Có khi lan ra sau gáy, xuống lưng, ra hai tay ngón út nhưng không bao giờ lan ra ngón cái, và hàm trên.

Về cường độ đau : Có khi chỉ có cảm giác tức sau xương ức.

Điều kiện xuất hiện: Cơn đau thắt ngực có khi tự phát xảy, ra lúc ngủ hoặc có cơn xúc động mạnh. Có khi xảy ra liên tục, xuất hiện dễ dàng chỉ sau một cử động nhẹ.

Triệu chứng lâm sàng còn tùy theo thể loại đau thắt tim mà có khác (đã nêu ở phần đại cương).

C- Chẩn Đoán Xác Định Và Phân Biệt Chẩn Đoán

1) Chẩn đoán xác định cần chú ý:

Triệu chứng lâm sàng của thể điển hình và không điển hình. Phân biệt 3 thể bệnh: ổn định, không ổn định và thể biến thái (bản chất là tăng trương lực tức co thắt tại chỗ ở một ổ động mạch vành ngẫu phát, lên cơn lúc nghỉ, yên tĩnh hoặc có tính chu kỳ thường xảy ra ban đêm, không có yếu tố kích thích có thể gây rối loạn nhịp).

Một số điểm chẩn đoán phân biệt:

Điều Trị

A- Đang lên cơn :

Chủ yếu là dùng các biện pháp cấp cứu tích cực. Cần sử dụng Nitroglycerine (Trinitrine) cho thở oxy. Ở Trung Quốc có chế các loại thuốc phun sương như chữa chứng hàn thì dùng thuốc ‘Phun Sương Tâm Thống Thể Hàn’ (chủ yếu thành phần có Nhục quế, Hương phụ). Thuốc ‘Phun Sương Tâm Thống Thể Nhiệt’ (thành phần chủ yếu có Đơn bì, Xuyên khung...). Theo các học giả Trung Quốc cho là tác dụng không kém Nitroglycerin.

Các y gia Trung Quốc còn dùng thuốc tiêm như dịch tiêm Xuyên khung, mỗi ống 40mg, mỗi lần dùng 40 - 120mg cho vào dung dịch Glucoza 5%, 150ml - 500ml nhỏ giọt tĩnh mạch, hoặc dùng dịch tiêm ‘Phức Phương Đơn Sâm’ 2-4ml chích bắp hoặc dùng 10 - 20ml cho vào dung dịch Glucoza 10% - 500ml nhỏ giọt tĩnh mạch, mỗi ngày 1 - 2 lần. Hoặc dùng dịch tiêm ‘Sâm Mạch’ (có Nhân sâm, Mạch đông) 20 - 80ml cho vào dịch Glucoza 50% nhỏ giọt tĩnh mạch ngày 2-4 lần hoặc dùng dịch ‘Sâm Mạch’ l00ml cho vào Glucoza 10% - 250ml nhỏ giọt tĩnh mạch, ngày một lần. Theo báo cáo của Trinh Tân, Sở nghiên cứu Trung y Trùng Khánh thì dịch ‘Sâm Mạch’ có kết quả tốt đối với cơn đau thắt ngực, choáng, loạn nhịp và suy tim. Trường hợp cơn nặng cần sử dụng thuốc Tây và cho bệnh nhân thở oxy.

Ở Việt Nam chưa có các loại Đông dược dạng thuốc ngậm, thuốc tiêm và thuốc phun sương thì lúc đang cơn đau ngực chủ yếu là dùng thuốc Tây kết hợp châm cứu bấm huyệt, xoa bóp. Các huyệt thường dùng: Chiên trung (chủ huyệt), phối hợp Nội quan, Cự khuyết, Gian sử, Túc tam lý.

Bấm huyệt Nội quan dùng lực mạnh và bảo bệnh nhân thở sâu liên tục 3 lần, đau giảm. Có kinh nghiệm day bấm huyệt điểm giữa đường nối 2 huyệt Tâm du và Quyết âm du bên trái trong 1-2 phút, đau giảm rõ.

Trên lâm sàng thường gặp các loại sau:

+ Khí Trệ: ngực đau, lan ra hai bên sườn, đau chịu không được, thường lên cơn đau khi bị xúc động, ngực đầy tức, ăn kém, ợ hơi, mạch Huyền.

Điều trị: Sơ Can, lý khí, chỉ thống.

Dùng bài Sài Hồ Sơ Can Tán.

(Sài hồ sơ Can, hợp với Hương phụ, Chỉ xác để lý khí. Bệnh nặng có thể thêm Thanh bì, Bạch giới tử vì hai vị này là thuốc chủ yếu trị ngực sườn đau do khí trệ).

+ Huyết Ứ: ngực đau chói, đau một chỗ nhất định, không di chuyển, đau nhiều về ban đêm, chất lưỡi tím, tối, mạch Trầm Sáp.

Điều trị: Hoạt huyết, khứ ứ. Dùng bài Huyết Phủ Trục Ứ Thang.

(Đương quy, Xích thược, Xuyên khung, Đào nhân, Hồng hoa là những vị thuốc hoạt huyết, trừ ứ; Sài hồ sơ Can; Chỉ xác lý khí, dựa theo ý khí hành thì huyết hành).

Huyết ứ nhẹ, nên dùng bài Đan Sâm Ẩm (Đan sâm hoá ứ, Đàn hương, Sa nhân để điều khí – bài này thích hợp cho người không hợp với loại thuốc cay, ráo).

+ Phong Nhiệt Tắc Nghẽn Ở Phế: vùng ngực đau, kèm ho, khó thở, ho ra máu, ho khạc ra đờm mủ hôi tanh, sốt, sợ lạnh, họng khô, nặng hơn thì phiền táo, rêu lưỡi vàng dầy, mạch Hoạt Sác.

Điều trị: Tuyên Phế, thanh nhiệt. Dùng bài Ma Hạnh Cam Thạch Thang hoặc Ngân Kiều Tán gia giảm.

(Ma hoàng, Hạnh nhân để tuyên tiết Phế khí, hợp với Thạch cao để thanh nhiệt).

Ngân Kiều Tán để tân lương, thấu biểu, giải độc.

Nếu nhiệt làm tổn thương huyết lạc gây nên ho ra đờm lẫn máu, bỏ Ma hoàng, Kinh giới, Đậu xị thêm Chi tử, Hoàng cầm, Huyền sâm, Mao căn, Ngẫu tiết... để thanh nhiệt, lương huyết. Nếu nhiệt độc hoá thành nhọt, đổi dùng bài Thiên Kim Vi Kinh Thang hoặc Cát Cánh Thang để thanh nhiệt, hoá ứ, tiêu mủ.

+ Hung Dương Tắc Nghẽn: Vùng ngực đau lan ra sau lưng, hồi hộp, ngắn hơi, mạch Huyền. Bệnh nặng thì suyễn, khó thở, không nằm được, sắc mặt xanh nhạt, ra mồ hôi, tay chân quyết lạnh, mạch Trầm Tế.

Điều trị:

. Bệnh nhẹ: Tân ôn thông dương. Dùng bài Quát Lâu Giới Bạch Bán Hạ Thang (Quát lâu, Bán hạ, Chỉ thực khai thông vùng đau; Giới bạch, Quế chi thông dương).

. Hồi dương cứu nghịch. Dùng bài Tứ Nghịch Thang thêm Nhân sâm.

B- Sau Cơn Đau

Ngoài các biện pháp như trên đã nêu, dùng thuốc Đông y theo biện chứng có vai trò tích cực. Có thể chia mấy thể bệnh dùng thuốc như sau:

(1) Tâm khí suy hợp với ứ huyết, đàm tắc: Ngoài cơn đau ngực, tức ngực có triệu chứng mệt mỏi, sắc mặt tái, tự ra mồ hôi, chân tay yếu, lưỡi nhạt, mạch Nhược, hoặc chất lưỡi tím, thân lười bệu, mạch Trầm Hoạt.

Điều trị: Bổ tâm khí kèm hoạt huyết, hoá đờm. Dùng bài Bảo Nguyên Thang gia vị: Nhân sâm 6-10g, Hoàng kỳ 20-30g, Bạch truật 12g, Bạch linh 12g, Quế chi 8 – l0g, Đương qui 12-16g, Đơn sâm 1-16g, Xích thược 12g, Xuyên khung 8-10g, Quất bì 8-10g, Chỉ xác 8g, Bán hạ chế 8-10g, Chích thảo 4g.

Gia giảm: Tim hồi hộp, mất ngủ thêm Táo nhân (sao) 16-20g, Bá tử nhân 12g, Dương hư (chân tay lạnh mạch Trầm Trì) thêm Phụ phiến 6-12g, Can khương 6-10g, ngày 1 thang sắc uống.

(2) Âm hư dương thịnh: Ngoài triệu chứng đau ngực từng lúc, có váng đầu, đau đầu, bứt rứt, dễ tức giận, sắc mặt đỏ, miệng khô, buồn nôn, lòng bàn tay chân và ngực nóng, mất ngủ, chân tay tê dại, táo bón, mạch Huyền Sác, chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng nhớt hoặc mỏng (thể này thường kèm huyết áp cao).

Điều trị: Tư âm, tiềm dương. Dùng bài ‘Thiên Ma Câu Đằng Ẩm hợp với ‘Kỷ Cúc Địa Hoàng Hoàn gia giảm’: Sinh địa 16-20g, Hoài sơn 12g, Bạch linh 12-16g, Trạch tả 12g, Đơn bì 12g, Đơn sâm 12-16g, Thiên ma 10 12g, Câu đằng 12g, Thạch quyết minh 16-20g, Bá tử nhân 12-16g, Cúc hoa 12g, Câu kỷ tử 12-16g. Sắc uống ngày 1 thang.

(3) Khí âm lưỡng hư hợp với ứ huyết, đờm uất: Mệt mỏi, ngực đau lâm râm, hơi thở ngắn, họng có đờm nhưng miệng khô, ra mồ hôi, ngũ tâm phiền nhiệt, chất lưỡi tím bầm, khô, ít rêu, mạch Hư, Tế, Sác hoặc Kết Đại.

Điều trị: Bổ khí âm kiêm hoạt huyết, hoá đàm.

Dùng bài ‘Chích Cam Thảo Thang hợp với ‘Sinh Mạch Tán gia giảm ’: Ngọc trúc 12-16g, chích Cam thảo 6-8g, Nhân sâm 6-10g, Hoàng kỳ 12-20g, Mạch môn 12-16g, Ngũ vị tử 6-8g, Sinh địa 12-16g, Đan sâm l2-16g, Qua lâu 12g, Agiao (hoà uống) 12g, Quế chi 6g, Gừng tươi 6-12g.

+ Nếu hoa mắt, đau đầu, thêm Cúc hoa, Kỷ tử, đau lưng, mỏi gối thêm Tang ký sinh, Sơn thù, Xuyên Ngưu tất; Tim hồi hộp, mất ngủ thêm Táo nhân (sao), Long nhãn nhục, Viễn chí...

Chứng đau thắt ngực biểu hiện lâm sàng thường là hư thực lẫn lộn, diễn tiến thay đổi nhiều, trên dây chỉ nêu một số thể bệnh thường gặp, hư chứng thường là khí hư hoặc khí âm hư, thực chứng thường là can dương thịnh hoặc kiêm huyết ứ, kiêm thấp đàm, khi điều trị cần chú ý, khi cấp diễn phải kết hợp thuốc Tây, oxy liệu pháp cấp cứu kịp thời.

Châm Cứu Trị Cơn Đau Tim

+ Châm Cứu Học Thượng Hải: Thần đạo, Thần đường, Đản trung, Khích môn, Nội quan, Mệnh môn, Tứ hoa, Túc tam lý, Phong long.

Khi đang lên cơn, châm kích thích mạnh, đắc khí sẽ giảm đau, dễ chịu ở vùng ngực. Lưu kim 30 phút, cứ 10 phút vê kim một lần.

Lúc không có cơn thì chỉ kích thích vừa để có tác dụng điều chỉnh.

(Thần đạo, Thần đường đều là bối du huyệt, có liên hệ tiết đoạn với vùng tim, có tác dụng khai khiếu, an thần, cường tâm, thông lạc; Đản trung hành khí, giúp cho ngực khoan khoái; Khích môn, Nội quan để thông kinh, hoạt lạc, thông bế tắc ở tâm; Mệnh môn để trợ dương, hưng phấn toàn thân; Tứ hoa để lý khí, dưỡng huyết; Túc tam lý để bổ trung khí. Phối hợp với Đản trung, Phong long để giáng khí, hoá đờm.

+ Thiểm Tây Trung Y 1986, 7 (11): Châm Nội quan (hai bên), Công tôn (hai bên), dùng phương pháp ‘Thiêu sơn hỏa’ để hồi dương cứu thoát. Phối hợp với Đàn trung (vê kim tả). Sau khi châm 1 phút, tim bớt đau, 10 phút sau hô hấp đều lại bình thường, hết lạnh, tây chân ấm lên.

Nhĩ Châm: Tâm, Thần môn, Giao cảm, Dưới vỏ não. Kích thích vừa. Lúc đang cơn đau, kích thích mạnh có thể làm giảm đau.

+ Lúc hết cơn, theo ‘Acupressure and Acupuncture’ của Cerney: sờ tay tìm dọc mặt trong cánh tay (đường kinh Tâm), từ lằn chỉ cổ tay lên nách, thấy chỗ nào có u lồi lên, dùng tay day cho đến khi sờ không thấy nữa, sẽ làm giảm bớt các cơn.

Y Án Tâm Giảo Thống

(Trích trong ‘Thượng Hải Nội Khoa Học’)

“Hứa X, nam, 64 tuổi. Đêm hôm qua đột nhiên đau thắt ở sau chấn thuỷ, đau lan đến vai trái và cổ, chuyển cấp cứu ở bệnh viện. Điện tâm đồ kết luận là chứng Tâm giảo thống (đau thắt ngực). Sau khi cho ngậm Nitroglyxerin 0,6gr, đỡ đau. Đến sáng hôm nay lại có ba cơn đau, đều được cho ngậm thuốc để giảm đau, chuyển sang điều trị bên Đông y.

Khám thấy vùng ngực đau lan đến lưng, lan toả ra vai và cổ, hơi thở ngắn, không nằm được. Chẩn đoán là chứng Hung Tý. Cho dùng bài Quát Lâu Giới Bạch Bạch Tửu (Quát lâu 12g, Giới bạch (sao rượu) 16g, Khương bán hạ 12g, Uất kim 12g, Đàn hương 2g, Mộc hương 6g. Sắc uống với 1 viên Tô Hợp Hương Hoàn.

Uống 2 thang, hết đau nhưng vùng ngực ấn vào vẫn còn khó chịu. Vẫn dùng bài thuốc trên, uống tiếp 5 thang nữa, các chứng đều hết.

Bệnh này, sách ‘Kim Quỹ Yếu Lược’ xếp vào loại Hung Tý, nguyên nhân chính do hung dương bất túc, khí cơ không thông, cho nên vùng ngực đau xiên đến lưng, cổ, vai, hơi thở ngắn, không nằm được. Trong bài dùng Quát lâu, Giới bạch, vị cay, tính ấm để thông dương; Bán hạ hoá trọc; Đàn hương, Uất kim, Mộc hương lý khí. Phối hợp với Tô Hợp Hương Hoàn là thuốc phương hương khai khiếu để ngăn chặn chứng đau ngực.